gfdhfdh: 高血壓腦出血嚴重嗎_高血壓腦出血引起的併發症2
高血壓腦出血嚴重嗎_高血壓腦出血引起的併發症2
26 Oct 2025 at 05:29am
(3)對出血原因診斷不清，疑為血管畸形、動脈瘤者，宜進行手術探察，進一步明確。
(4)手術清除血腫對神經功能恢復的評估尚不肯定，理論上是有意義的，但在臨床方面還不能完全證實。因此在選擇手術時要想到這一點。
(5)腦幹出血通常較少考慮直接手術，可採用立體定位穿刺治療，如併發腦室出血，出現腦積水可視情況行腦室外引流或分流術。
發病後有手術適應症者，如能採用直視下清除血腫，並徹底止血，術後再出血幾率將大為減少，應該提倡儘早手術、盡快打破惡性循環、減少病死率、提高患者生活品質。
2、手術方法
(1)開顱清除血腫：傳統的做法可分為皮骨瓣成形開顱及鑽孔擴大骨窗法。以殼核出血為例，通常在額顳部或顳部行馬蹄形切口，骨瓣開顱。或在顳部顴弓上鑽孔穿刺抽出部分積血初步減壓後，再延長切口，擴大骨窗3～4cm。進入顱內後，剪開硬腦膜，在血腫距皮質最淺處(顳上或顳中回)切開皮質，也可採用分開側裂，顯露島葉，在島葉皮質上切開1cm，進入血腫腔將血腫清除。小腦出血可依出血部位，於枕下行中線或旁正中直切口，鑽孔後擴大骨窗，十字剪開硬腦膜，穿刺證實後，切開小腦，行血腫清除。清除血腫時，只在血腫內操作，吸引力不要過大
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，以免損傷周圍組織，遇有動脈活動出血可用雙極電凝處理，對粘連過緊的小血塊，多為原發出血點可以保留;對已形成的血腫包膜除非診斷需要，不必處理，以免加重損傷，妥善止血後，血腫腔內留置引流管，手術。
皮骨瓣成形開顱清除血腫多需全身麻醉，手術創傷大，增加病人負擔，現已很少應用。目前多採用微創小骨窗法或稱為「鎖孔」(Keyhole)手術，通常在顳部耳前1cm行直切口，逐層切開達骨面，用磨鑽鑽孔後，以銑刀形成一直徑3cm骨窗，進入顱內。其優點是在手術顯微鏡下徹底清除血腫並止血，達到立即減壓的目的，術畢，骨瓣復位，逐層縫合。如術前病情嚴重，腦水腫明顯，術畢時顱壓下降不明顯，必要時可擴大骨窗減壓、血腫腔內留置引流管，以利度過術後反應期。對出血破入腦室者，術前可行腦室穿刺置管放液，降低顱壓。待腦內血腫清除後，還可經由此引流管緩慢注入生理食鹽水，將積存於腦室內的血，經由血腫腔衝出，術後持續引流數天。
微創小骨窗法由於創傷小，且可作到快速清除血腫、止血滿意，所以特別適用於殼核或出血部位不深、術前病情分級在Ⅱ、Ⅲ級者。此外，小腦半球出血也可採用，以期達到快速減壓的目的。
(2)穿刺吸除血腫：CT問世前，由於對血腫部位及出血量無法做出準確判斷，且穿刺前、後無法比較抽出量所佔全部出血量的比例，因此效果不佳。有人甚至認為，單純穿刺無法止血，反而可以增加再出血的機會。隨著臨床和實驗研究的不斷深入，以及診治手段的改進，穿刺吸除血腫由於創傷小、操作簡便，目前已日益受到矚目，並被廣泛採用。
①穿刺吸除血腫的依據：
A.利用CT導引或立體定位技術將穿刺針或吸引管準確置於血腫中心，在抽吸血腫時，可以防止對周圍組織的損傷。
B.臨床實務證明，即使開顱手術，也無需將全部出血清除。因此，當出血不是過大，首次穿刺如能吸除出血總量的60%～70%，顱內壓及腦受壓即可得到一定緩解，剩餘部分可分次解決，以免顱壓波動過大、中線復位過快出現意外。
C.出血後數小時，液態的出血僅佔血腫量的1/5，其餘均已形成膠凍狀血塊，單純抽取不易解決。為此，可利用CUSA、阿基米德鑽、旋轉絞絲等將血腫破碎後再吸除。
D.術中抽吸壓力可根據血腫性狀掌握，有些實驗已計算出
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使用負壓範圍(<31.7kPa或0.2atm)以確保安全。
E.計算吸出總量，對殘留血腫可注入纖溶劑，如尿激酶、基因重組鏈激酶，夾閉引流管4h進行溶解，以便引流排出。
F.術後可用CT複查有無再出血，並及時採取相應的措施。
②穿刺吸除血腫方法：
A.根據CT定位，利用立體定位原理以血腫中心為標靶，確定穿刺點。穿刺點應選在血腫距頭皮最近、無大血管或重要功能區。腦橋出血穿刺點，多選在橫竇下方1cm、中線旁4cm處，穿刺方向與矢狀面呈60。
B.顱骨鑽孔：採用常規頭皮切口、乳突拉鉤牽開、用顱鑽鑽孔;或在頭皮行小切口後，用專用細頭電鑽鑽孔。
C.血腫穿刺成功後，依術前計畫行血腫直接吸除、血腫破碎吸除、血腫腔內注射纖溶劑溶解引流等。腦實質出血量小於40ml，可一次吸除;出血量大，中線移位嚴重者，宜分次吸出。兩次間隔時間依病情變化及複查CT所見而定，一般在12～24h。血腫破入腦室者，可先吸除腦實質內出血，再根據出血範圍行一側或雙側腦室外引流，並可配合應用纖溶劑和(或)定期沖洗。
(4)手術清除血腫對神經功能恢復的評估尚不肯定，理論上是有意義的，但在臨床方面還不能完全證實。因此在選擇手術時要想到這一點。
(5)腦幹出血通常較少考慮直接手術，可採用立體定位穿刺治療，如併發腦室出血，出現腦積水可視情況行腦室外引流或分流術。
發病後有手術適應症者，如能採用直視下清除血腫，並徹底止血，術後再出血幾率將大為減少，應該提倡儘早手術、盡快打破惡性循環、減少病死率、提高患者生活品質。
2、手術方法
(1)開顱清除血腫：傳統的做法可分為皮骨瓣成形開顱及鑽孔擴大骨窗法。以殼核出血為例，通常在額顳部或顳部行馬蹄形切口，骨瓣開顱。或在顳部顴弓上鑽孔穿刺抽出部分積血初步減壓後，再延長切口，擴大骨窗3～4cm。進入顱內後，剪開硬腦膜，在血腫距皮質最淺處(顳上或顳中回)切開皮質，也可採用分開側裂，顯露島葉，在島葉皮質上切開1cm，進入血腫腔將血腫清除。小腦出血可依出血部位，於枕下行中線或旁正中直切口，鑽孔後擴大骨窗，十字剪開硬腦膜，穿刺證實後，切開小腦，行血腫清除。清除血腫時，只在血腫內操作，吸引力不要過大
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，以免損傷周圍組織，遇有動脈活動出血可用雙極電凝處理，對粘連過緊的小血塊，多為原發出血點可以保留;對已形成的血腫包膜除非診斷需要，不必處理，以免加重損傷，妥善止血後，血腫腔內留置引流管，手術。
皮骨瓣成形開顱清除血腫多需全身麻醉，手術創傷大，增加病人負擔，現已很少應用。目前多採用微創小骨窗法或稱為「鎖孔」(Keyhole)手術，通常在顳部耳前1cm行直切口，逐層切開達骨面，用磨鑽鑽孔後，以銑刀形成一直徑3cm骨窗，進入顱內。其優點是在手術顯微鏡下徹底清除血腫並止血，達到立即減壓的目的，術畢，骨瓣復位，逐層縫合。如術前病情嚴重，腦水腫明顯，術畢時顱壓下降不明顯，必要時可擴大骨窗減壓、血腫腔內留置引流管，以利度過術後反應期。對出血破入腦室者，術前可行腦室穿刺置管放液，降低顱壓。待腦內血腫清除後，還可經由此引流管緩慢注入生理食鹽水，將積存於腦室內的血，經由血腫腔衝出，術後持續引流數天。
微創小骨窗法由於創傷小，且可作到快速清除血腫、止血滿意，所以特別適用於殼核或出血部位不深、術前病情分級在Ⅱ、Ⅲ級者。此外，小腦半球出血也可採用，以期達到快速減壓的目的。
(2)穿刺吸除血腫：CT問世前，由於對血腫部位及出血量無法做出準確判斷，且穿刺前、後無法比較抽出量所佔全部出血量的比例，因此效果不佳。有人甚至認為，單純穿刺無法止血，反而可以增加再出血的機會。隨著臨床和實驗研究的不斷深入，以及診治手段的改進，穿刺吸除血腫由於創傷小、操作簡便，目前已日益受到矚目，並被廣泛採用。
①穿刺吸除血腫的依據：
A.利用CT導引或立體定位技術將穿刺針或吸引管準確置於血腫中心，在抽吸血腫時，可以防止對周圍組織的損傷。
B.臨床實務證明，即使開顱手術，也無需將全部出血清除。因此，當出血不是過大，首次穿刺如能吸除出血總量的60%～70%，顱內壓及腦受壓即可得到一定緩解，剩餘部分可分次解決，以免顱壓波動過大、中線復位過快出現意外。
C.出血後數小時，液態的出血僅佔血腫量的1/5，其餘均已形成膠凍狀血塊，單純抽取不易解決。為此，可利用CUSA、阿基米德鑽、旋轉絞絲等將血腫破碎後再吸除。
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E.計算吸出總量，對殘留血腫可注入纖溶劑，如尿激酶、基因重組鏈激酶，夾閉引流管4h進行溶解，以便引流排出。
F.術後可用CT複查有無再出血，並及時採取相應的措施。
②穿刺吸除血腫方法：
A.根據CT定位，利用立體定位原理以血腫中心為標靶，確定穿刺點。穿刺點應選在血腫距頭皮最近、無大血管或重要功能區。腦橋出血穿刺點，多選在橫竇下方1cm、中線旁4cm處，穿刺方向與矢狀面呈60。
B.顱骨鑽孔：採用常規頭皮切口、乳突拉鉤牽開、用顱鑽鑽孔;或在頭皮行小切口後，用專用細頭電鑽鑽孔。
C.血腫穿刺成功後，依術前計畫行血腫直接吸除、血腫破碎吸除、血腫腔內注射纖溶劑溶解引流等。腦實質出血量小於40ml，可一次吸除;出血量大，中線移位嚴重者，宜分次吸出。兩次間隔時間依病情變化及複查CT所見而定，一般在12～24h。血腫破入腦室者，可先吸除腦實質內出血，再根據出血範圍行一側或雙側腦室外引流，並可配合應用纖溶劑和(或)定期沖洗。
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